Huisartsenpraktijk Rotterdam Oost
  • Welkom bij huisartsenpraktijk Rotterdam Oost
  • Spoedgevallen
  • Openingstijden en vakanties
  • Afspraak op het spreekuur
  • Huisbezoek
  • Medewerkers
  • Nieuws
  • Contactformulier
  • Vaccinaties griep en corona
  • In- en uitschrijven
    • Inschrijfformulier
    • Uitschrijfformulier
  • Medische gegevens delen
    • LSP (Landelijk schakelpunt)
    • Toestemmingsformulier contactpersonen
  • Klachten
    • Klachtenregeling
    • Klachtenformulier
  • Patiëntenportaal en app
  • Patiënttevredenheidsonderzoek
  • A
  • A
  • A

Inschrijfformulier

Wij zijn momenteel gesloten voor nieuwe inschrijvingen. Als u in het Lage Land, Prinsenland of Oosterflank woont en u heeft nog geen huisarts in de buurt, kunnen wij u op onze wachtlijst plaatsen. Wij nemen dan contact met u op zodra onze capaciteit dat toelaat. Overlegt u alstublieft vóórdat u het formulier invult telefonisch met de praktijk of wij u op de wachtlijst kunnen plaatsen.

Inschrijfformulier

Stap 1 van 4

25%
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Alleen inwoners van het Lage Land, Oosterflank en Prinsenland kunnen zich bij ons inschrijven als patiënt. Indien u dit formulier invult voor een kind jonger dan 16 jaar en u deelt het gezag, dan moet ook de andere ouder (of voogd) akkoord zijn.
Geslacht(Vereist)

DD slash MM slash JJJJ
Wij vragen u om binnen 2 weken dit document op de praktijk te laten controleren om uw inschrijving definitief te maken.
Indien u dit formulier invult voor uw kind (jonger dan 16 jaar): deelt u het gezag over het kind met een andere ouder?
De naam van de apotheek waar wij eventuele recepten naartoe kunnen sturen. LET OP: vul niet alleen Benu in, maar ook WELKE Benu-apotheek.
Wilt u zich bij uw vorige huisarts laten uitschrijven? Uw vorige huisarts kan dan uw dossier naar ons opsturen of elektronisch verzenden via zorgmail transfer.
De naam van uw vorige huisarts. Heeft u geen vorige huisarts, wilt u dit dan aangeven.
Gebruikt u medicijnen?(Vereist)
Gebruikt u meerdere geneesmiddelen, klik dan op het plusje
Naam geneesmiddel
Hoeveel mg
Gebruik per dag
 
Gebruikt u meerdere geneesmiddelen, klik dan op het plusje
Voor welk(e) geneesmiddel(len) bent u allergisch?
Indien van toepassing. U kunt meerdere geneesmiddelen invullen door op het plusje te klikken.
Aan welke ziektes of aandoeningen lijdt u nu of in het verleden?
Wilt u ook aangeven in welk jaar de ziekte is begonnen? U kunt meerdere ziektes invullen door op het plusje te klikken.
Wilt u aangeven welke operaties u ondergaan heeft en in welk jaar dit was?
Geeft u toestemming voor het beschikbaar stellen van uw medische gegevens via het LSP?(Vereist)
Via het LSP (Landelijk SchakelPunt) kunnen zorgverleners die u behandelen uw medische gegevens digitaal opvragen als dit nodig is voor goede zorg. Bijvoorbeeld op de huisartsenpost, als u met spoed zorg nodig heeft of naar een andere apotheek gaat. Leest u voordat u deze vraag beantwoordt eerst de informatie onder het kopje "ik geef toestemming" op onze website. Leest u ook de folder ‘JA! Ik wil grip op mijn zorg.'
Als u wil kunt u hieronder aan ons een contactpersoon doorgeven, bijvoorbeeld uw kind of partner. Als u ons toestemming wil geven om medische informatie over u aan uw contactpersoon te verstrekken (met andere woorden, dat ons medisch beroepsgeheim niet geldt ten opzichte van uw contactpersoon), kunt u dat hieronder aangeven. Dit uiteraard alleen indien u dit zelf wenst. UW TOESTEMMING OM MEDISCHE INFORMATIE TE DELEN MET UW CONTACTPERSOON BLIJFT BESTAAN TOTDAT U DEZE INTREKT. U KAN UW TOESTEMMING TE ALLEN TIJDE INTREKKEN DOOR DIT TE MELDEN AAN DE HUISARTSPRAKTIJK.
Relatie contactpersoon tot u:

Geeft u toestemming dat wij uw medische gegevens delen met de hierboven genoemde contactpersoon?
  • Welkom bij huisartsenpraktijk Rotterdam Oost
  • Spoedgevallen
  • Openingstijden en vakanties
  • Afspraak op het spreekuur
  • Huisbezoek
  • Medewerkers
  • Nieuws
  • Contactformulier
  • Vaccinaties griep en corona
  • In- en uitschrijven
    • Inschrijfformulier
    • Uitschrijfformulier
  • Medische gegevens delen
    • LSP (Landelijk schakelpunt)
    • Toestemmingsformulier contactpersonen
  • Klachten
    • Klachtenregeling
    • Klachtenformulier
  • Patiëntenportaal en app
  • Patiënttevredenheidsonderzoek
thuisarts.nl-logo
© 2026 Huisartsenpraktijk Rotterdam Oost -
  • Privacyverklaring
  • Cookiewetgeving
  • Beheer