Inschrijfformulier

Wij zijn momenteel gesloten voor nieuwe inschrijvingen. Als u in het Lage Land, Prinsenland of Oosterflank woont en u heeft nog geen huisarts in de buurt, kunnen wij u op onze wachtlijst plaatsen. Wij nemen dan contact met u op zodra onze capaciteit dat toelaat. Overlegt u alstublieft vóórdat u het formulier invult telefonisch met de praktijk of wij u op de wachtlijst kunnen plaatsen.

Inschrijfformulier

Stap 1 van 4

25%

Alleen inwoners van het Lage Land, Oosterflank en Prinsenland kunnen zich bij ons inschrijven als patiënt. Wij zijn wettelijk verplicht om uw identiteit te controleren. Daarom is uw inschrijving pas definitief als u op de praktijk uw identiteitsbewijs heeft laten controleren. Indien u dit formulier invult voor een kind jonger dan 16 jaar en u deelt het gezag, dan moet ook de andere ouder (of voogd) akkoord zijn.

Achternaam(Vereist)

Meisjesnaam

Voorletters(Vereist)

Roepnaam

Geslacht(Vereist)

Man

Vrouw

Anders

Straatnaam(Vereist)

Huisnummer(Vereist)

Postcode(Vereist)

Woonplaats(Vereist)

Telefoonnummer(Vereist)

Tweede telefoonnummer (indien u dit heeft)

E-mail(Vereist)

Geboortedatum(Vereist)

DD slash MM slash JJJJ

CAPTCHA

Naam zorgverzekeraar(Vereist)

Verzekeringsnummer(Vereist)

BurgerServiceNummer(Vereist)

Vul hier het nummer van uw paspoort, rijbewijs of ID-kaart in:(Vereist)

Van welk document heeft u hierboven het nummer ingevuld?(Vereist)

Wij vragen u om binnen 2 weken dit document op de praktijk te laten controleren om uw inschrijving definitief te maken.

Indien u dit formulier invult voor uw kind (jonger dan 16 jaar): deelt u het gezag over het kind met een andere ouder?

Nee, ik ben de enige ouder met gezag over dit kind

Ja, er is nog een ouder met gezag over dit kind, deze ouder is akkoord met de inschrijving

Ja, er is nog een ouder met gezag over dit kind, deze ouder is niet akkoord met de inschrijving

Niet van toepassing

Bij welke apotheek gaat u zich inschrijven?(Vereist)

De naam van de apotheek waar wij eventuele recepten naartoe kunnen sturen. LET OP: vul niet alleen Benu in, maar ook WELKE Benu-apotheek.

Wilt u zich bij uw vorige huisarts laten uitschrijven? Uw vorige huisarts kan dan uw dossier naar ons opsturen of elektronisch verzenden via zorgmail transfer.

Naam vorige huisarts(Vereist)

De naam van uw vorige huisarts. Heeft u geen vorige huisarts, wilt u dit dan aangeven.

Adres vorige huisarts

Plaats vorige huisarts

Telefoonnummer vorige huisarts

Gebruikt u medicijnen?(Vereist)

Nee

Gebruikt u meerdere geneesmiddelen, klik dan op het plusje

Naam geneesmiddel

Hoeveel mg

Gebruik per dag

Gebruikt u meerdere geneesmiddelen, klik dan op het plusje

Voor welk(e) geneesmiddel(len) bent u allergisch?

Indien van toepassing. U kunt meerdere geneesmiddelen invullen door op het plusje te klikken.

Aan welke ziektes of aandoeningen lijdt u nu of in het verleden?

Wilt u ook aangeven in welk jaar de ziekte is begonnen? U kunt meerdere ziektes invullen door op het plusje te klikken.

Bent u ooit geopereerd?

Wilt u aangeven welke operaties u ondergaan heeft en in welk jaar dit was?

Geeft u toestemming voor het beschikbaar stellen van uw medische gegevens via het LSP?(Vereist)

Ja, ik geef toestemming om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het LSP. Ik heb de hieronder genoemde folder gelezen en goed begrepen.

Nee, ik geef GEEN toestemming om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het LSP. Ik heb de hieronder genoemde folder gelezen en goed begrepen.

Ik weet nog niet of ik toestemming geef.

Via het LSP (Landelijk SchakelPunt) kunnen zorgverleners die u behandelen uw medische gegevens digitaal opvragen als dit nodig is voor goede zorg. Bijvoorbeeld op de huisartsenpost, als u met spoed zorg nodig heeft of naar een andere apotheek gaat. Leest u voordat u deze vraag beantwoordt eerst de informatie onder het kopje "ik geef toestemming" op onze website. Leest u ook de folder ‘JA! Ik wil grip op mijn zorg.'

Als u wil kunt u hieronder aan ons een contactpersoon doorgeven, bijvoorbeeld uw kind of partner. Als u ons toestemming wil geven om medische informatie over u aan uw contactpersoon te verstrekken (met andere woorden, dat ons medisch beroepsgeheim niet geldt ten opzichte van uw contactpersoon), kunt u dat hieronder aangeven. Dit uiteraard alleen indien u dit zelf wenst. UW TOESTEMMING OM MEDISCHE INFORMATIE TE DELEN MET UW CONTACTPERSOON BLIJFT BESTAAN TOTDAT U DEZE INTREKT. U KAN UW TOESTEMMING TE ALLEN TIJDE INTREKKEN DOOR DIT TE MELDEN AAN DE HUISARTSPRAKTIJK.

Naam contactpersoon

Geboortedatum contactpersoon

Telefoonnummer contactpersoon

Relatie contactpersoon tot u:

Partner

Kind

Ouder

Broer/zus

Anders

Geeft u toestemming dat wij uw medische gegevens delen met de hierboven genoemde contactpersoon?

Ja, medewerkers van huisartspraktijk Rotterdam Oost mogen medische gegevens delen met bovengenoemde contactpersoon.

Nee, medewerkers van huisartspraktijk Rotterdam Oost mogen GEEN medische gegevens delen met bovengenoemde contactpersoon.

Ruimte voor eventuele opmerkingen:

Vergeet niet om u binnen 2 weken uw identiteitsbewijs te tonen op de praktijk. Zonder identiteitscontrole is uw inschrijving niet compleet!!!

Geen titel

Comments

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.